お名前 ：
電話番号 ：
メールアドレス：
住所 ：
生年月日 ： 例）1941/08/21
血液型 ：
A
B
O
AB
* 救命の際に必要となることがあります。
緊急連絡先
お名前：
電話番号：
ヨット経験 ：
有
無
お持ちの免許など ：
希望するコース ：
体験
初級
中級
上級
受講希望日 ：
例）2007/06/01
* 当日の天候などによる中止，また他の予定などによりお受けできない
場合があります。その際は受講料をお支払いただく必要はありません。
受講料お支払い方法：
銀行振り込み
現金
その他
健康状態 ：
* 受講時の健康状態は自己責任です。
健康上の留意があればご記入ください。
ご希望などがありましたらお書きください ：
* 記入した内容をよくお確かめの上，よろしければ「送信ボタン」
を１度だけ押してください。
送信が正常に行われますと，別画面でメッセージが表示され，
お申し込みとなります。
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